疾病概述

炎症性肠病

炎症性肠病（IBD）为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病。临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便[2]。还有一些所谓看上去像炎症，跟溃疡性结肠炎相混淆的还有一种是缺血性肠病，比如一些老年人，一些动脉粥样硬化的病人，他们可能是血管的阻塞造成缺血性结肠炎，所以不管是出现什么样的炎症，应该说回盲部的病变，都应该让专科医生会诊，确认发病原因，不同的原因治疗的方法、药物都不一样。

炎症性肠病患者营养不良的危害

炎症性肠病患者营养不良的危害，主要有以下几个原因：

1．营养状况不好使药物不容易发挥作用。

2．蛋白质以及其他营养元素的丢失会导致青少年生长发育不良。

3．女性体重下降会对其体内的激素水平产生影响，往往导致月经不规则甚至闭经。

如果在青春发育期前就患上炎症性肠病，就会影响到患者的生长发育，食物摄入减少及消化不良会加重这一情况。摄入足够的食物，保持良好的营养状况对患者的生长发育非常重要。药物控制疾病的症状或者在必要时手术切除病变的肠段也会有帮助。

发病机制

炎症性肠病

IBD的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用，认为这是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。

一、环境因素近几十年来，IBD(UC和CD)的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧，继而是西欧、南欧，最近才是日本、南美。这一现象反映了环境因素微妙但却重要的变化，如饮食、吸烟或暴露于其他尚不明确的因素。

二、遗传因素，IBD发病的另一个重要现象是IBD患者一级亲属发病率显着高于普通人群，而患者的配偶发病率不增加。瑞典一项大规模的研究发现，CD发病率单卵双胞显着高于双卵双胞。已有大量关于IBD相关基因的报道。早期研究主要集中在HLA等位基因以及细胞因子基因多态性上，但报道的结果不一，主要可能与不同种族、人群遗传背景有关。近年对基因组进行定位克隆，在IBD家族的大样本研究发现，IBD的易感点位于第3、7、12、16号染色体上，有关研究尚在深入进行中。认为，IBD不仅是多基因病，而且也是遗传异质性疾病(不同人由不同基因引起)，患者在一定的环境因素作用下由于遗传易感而发病。

三、感染因素微生物在IBD发病中的作用一直受到重视，但至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD有恒定关系。有研究认为副结核分枝杆菌及麻疹病毒与CD有关，但证据尚缺乏说服力。近年关于微生物致病性的另一种观点正日益受到重视，这一观点认为IBD(特别是CD)是针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的。有两方面的证据支持这一观点。一方面来自IBD的动物模型，用转基因或敲除基因方法造成免疫缺陷的IBD动物模型，在肠道无菌环境下不会发生肠道炎症，但如重新恢复肠道正常菌丛状态，则出现肠道炎症。

临床表现

炎症性肠病

儿童IBD的临床症状与体征除常见的胃肠道表现外，常有明显的肠外表现如关节炎、生长迟缓、体重不增、营养不良、贫血、神经性厌食等，尤其生长迟缓是生长期儿童的最独特的症状，常在婴儿期就已出现。

溃疡性结肠炎，大多数UC起病隐匿，或轻度腹泻，便血，仅见大便潜血。约30%患儿症状明显，起病较急，多见婴幼儿，腹泻可达10-30次/d，呈血便或黏液血便、脓血便，侵犯直肠者有里急后重。痉挛性腹痛常于便前、便时发生，便后缓解。左下腹触痛明显，可有肌紧张或触及硬管状结肠。

全身症状有发热乏力、贫血；病情严重则有脱水电解质紊乱酸碱平衡失调等。体重不增、生长发育迟缓亦是小儿UC最早期临床表现。可有肠外表现如关节炎、关节痛、虹膜睫状体炎、肝大等。

分型：按临床经过分为初发型急性暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史的首次发作暴发型症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。除暴发型外，各型均有不同程度分级及相互转化。

病变范围：分为直肠炎、直-乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎、全结肠炎。

病变活动程度：分为活动期、缓解期。

小儿全结肠炎约占62%。

常见的并发症为肠出血、肠狭窄、肠穿孔、脓毒败血症及中毒性巨结肠。

检查

1.血液学检查

（1）血红蛋白与血浆蛋白轻型多正常或仅轻度下降，中、重型可有轻度或有中度下降，甚至有重度贫血与低蛋白水肿。Hb下降可归因于慢性炎性出血与蛋白丢失，铁及其他造血物质缺乏或吸收不良，尤其克罗恩病的回肠病变易致维生素及矿物质吸收障碍与慢性炎症有关的骨髓造血抑制等。另外，尽管患者肾功能正常，红细胞生成素分泌不足在炎症性肠病贫血的形成中亦起着重要作用。

（2）白细胞计数大多数患者正常。中、重型患者可有轻度升高，少数重症患者可高达30×10/L，有时以中性粒细胞增高为主，严重者可出现中性粒细胞核左移并有中毒颗粒，溃疡性结肠炎白细胞计数增多可能与炎症活动有关，全身应用糖皮质激素也可升高粒细胞。另外，治疗时应用免疫抑制剂，其淋巴细胞计数可能降低。

（3）血小板计数溃疡性结肠炎和克罗恩病患者复发时，血小板计数可以升高。相对轻、中型溃疡性结肠炎，重型患者的血小板计数大于400×10/L更常见。但本指标并未广泛应用于炎性肠病的诊断。

2.粪便检查

（1）粪便常规检查肉眼观以糊状黏液脓血便为最常见，重症者粪质极少，少数患者以血便为主，伴有少量黏液或无黏液。镜检可见大量红细胞、脓细胞，还可见嗜酸性粒细胞，急性发作期粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞。

（2）病原学检查炎性肠病病原学检查目的在于排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤。

3.血沉（ESR）检查

炎性肠病患者活动期ESR一般均见增高。ESR一般可反映病情活动性，国外报道，缓解期患者平均ESR为18mm/h，轻度活动者为43mm/h，中度活动者62mm/h，重度活动者83mm/h。ESR改变反映了本病活动期血清中某些蛋白质浓度的改变。当血清中某些蛋白质浓度，尤其是r-球蛋白、纤维蛋白原和Y-球蛋白，以及血细胞比容改变时，ESR会发生变化。由于与ESR有关的血清蛋白半衰期长，若临床症状很快改善，ESR往往在临床症状缓解后数天才下降。因此，ESR不能及时反映患者的病情变化。

疾病诊断

炎症性肠病

围绕肝脏和肠道的慢性炎症性疾病最新进展，800多名海内外专家在近期由Falk基金会和深圳康哲药业共同举办的Falk论坛上，进行了广泛的学术交流。

常见病

炎症性肠病（IBD）是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。其病因可能包括环境、感染、免疫和遗传等因素。吸烟可以减轻溃疡性结肠炎的病情但却可使克罗恩病的病情加重。携带某些特殊基因的人群可能更易患炎症性肠病。

炎症性肠病的临床症状主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便，克罗恩病主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。炎症性肠病在西方国家相当常见，溃疡性结肠炎在欧洲和美国的发病率为10/10万～20/10万，克罗恩病的发病率为5/10万～10/10万。随着国民生活水平的提高，炎症性肠病在中国近年报道的病例也明显增多，综合多家医院病例的统计推测，溃疡性结肠炎的患病率为11.6/10万，克罗恩病的患病率为1.4/10万，实际病例可能更多。炎症性肠病已成为中国消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要原因，且患者多为青壮年，因此日益受到重视。

由于炎症性肠病病因不清、临床症状不特异，易与其他疾病混淆，因而诊断比较困难。一旦误诊则引起误治，结果轻则迁延不愈，重则危及生命。为此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组经过充分讨论，起草并发表了《对中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》，用以指导中国广大医生和患者正确认识、诊断和治疗炎症性肠病。

病史采集

诊断炎症性肠病主要包括临床病史的采集、结肠镜检查、影像学的检查以及黏膜组织学检查等。

炎症性肠病一般有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便并伴有不同程度不同部位的腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上，并且可以伴有关节、皮肤、眼、口和肝胆等肠外表现。我们在临床上碰到疑似溃疡性结肠炎的病人，一般要询问患者腹泻和腹痛的病程是否在4-6周以上，并且新近有没有肠道的感染史、抗生素和非甾体消炎药等用药史、戒烟以及应激因素等。克罗恩病多为慢性起病、反复发作的右下腹或脐周疼痛、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。临床上遇到疑似克罗恩病的患者，除了询问患者有无上述病史外，我们还应该注意询问患者有无结核病史、免疫性疾病史。

鉴别诊断

炎症性肠病

1、慢性细菌性痢疾

常有急性细菌性痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌治疗有效。

2、阿米巴肠炎

主要侵袭右半结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间粘膜多正常，粪检多可找到阿米巴滋养体/包裹，抗阿米巴治疗有效。

3、血吸虫病

有疫水接触史，常有肝脾大，粪检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病检可发现血吸虫卵。

4、CrohnDisease

5、大肠癌

见与中年以后，经直肠指检可触及肿块，结肠镜及X线钡剂灌肠检查对诊断有价值。

6、IBS

粪便有粘液但无脓血，显微镜检正常或仅见少量白细胞，结肠镜检查无器质性病变证据。

7、肠结核

肠结核病变主要涉及回盲部，有时累及临近结肠，但不呈节段分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验阳性。

8、小肠恶性淋巴瘤

原发性小肠恶性淋巴瘤往往长时间内局限在小肠和(或)临近肠系膜淋巴结，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，如X线检查见小肠结肠同时受累，节段性分布，裂隙状溃疡，鹅卵石征，瘘管形成等有利于Crohn病诊断;若检查见一肠段内广泛侵蚀，呈较大的压指痕或充盈缺损，B超或CT检查肠壁明显增厚，腹腔淋巴结重大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断，必要时可手术探察。

疾病治疗

炎症性肠病

内科治疗IBD是原因不明的肠粘膜的炎症反应，AA代谢产物在发病中起重要作用，所以可使用干扰AA代谢的药物。皮质醇类药物能稳定细胞膜的磷脂酶，使AA不易产生而减少白三烯的合成。柳氮磺胺吡啶（SASP）中的5-胺基柳酸（5ASA）能抑制5-脂氧化酶的活性成分。Zileuto是口服的直接抑制5-脂氧化酶的药物，MK-886（L-663、536）通过抑制5-脂氧化酶的激活蛋白起作用。轻度活动性UC儿童一般口服SASP或5-ASA，可单用或合并每夜类固醇皮质激素或mesalamine灌肠。为减少副作用最初SASP剂量是25-40mg(kg·d)，可增至50-75mg(kg·d)（最大4g/d）。某些患儿对SASP无效或过敏，但5-ASA可能有效。中度和重度的患儿有显着的腹部痉挛、频繁的血便、贫血和低蛋白血症，可口服强的松，也可用静脉内甲基强的松龙和氢化考的桦冲击治疗。研究表明强的松诱导CD缓解较SASP更快而且持久。SASP能减少CF小肠病变的症状，在结肠和回结肠中也非常有效，激素的隔日疗法既能抑制UC和CD患儿的慢性活动性症状，又可避免对生长的抑制，新的皮质醇制剂如布地柰德（budexonide）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用比较常规皮质醇低，此剂对减少儿童因使用激素而诱发的生长受阻及骨质疏松等副作用将是有益的。

对于儿童UC和CD，免疫抑制剂如硫唑嘌呤（azathoprine）或巯基嘌呤（6-MP）能抑制70%激素依赖和病情顽固患儿疾病的活动性。从而可减少激素用量或停止使用。推荐剂量6-MP1-1.5mg(kg·d)及azathoprine1.5-2.0mg(kg·d)。研究表明激素加6-MP比单用激素缓解快。环孢菌素已在少数严重的UC患儿中应用。Treem等报道6例有严重UC的儿童口服环孢菌素，最初全部缓解，但在开始治疗后8个月内4例进行了切除术，所以此剂的长期效果还不肯定。环孢菌素对激素耐药和激素不耐受的严重CD患儿有好处，但要确定此药在CD患儿中的应用还需做进一步的研究，较新的5-ASA有免疫抑制剂对于激素依赖和难治患儿的有效性和安全性，已减少了儿童的结肠切除率。

治疗一

药物治疗

炎症性肠病

1、氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶栓SASP是治疗本病的常用药。

2、糖皮质激素，对急性发作有较好疗效。适用于于氨基水杨酸制剂效果不佳的轻，中型患者，特别适用于重型活动期及爆发型患者。

3、免疫抑制剂，对糖皮质激素治疗效果不佳的或糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用此类药物可减少糖皮质激素的用量甚至停用。

手术治疗

紧急手术指征：并发大出血，肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗而无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：1并发结肠癌变；2慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量；或虽用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不可耐受者。

治疗二

一般治疗

强调饮食调理和营养补充，给予高营养低渣饮食。适当给予叶酸，Vit.B12等多种维生素及微量元素。腹痛腹泻必要时可给予抗胆碱药或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

药物治疗

1、氨基水杨酸制剂SASP对控制轻，中型患者活动性有一定疗效，主要适用于病变局限在结肠者。

2、糖皮质激素，控制病情活动最有效的药物，使用本病活动期。活动性强的可加用氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂。

3、免疫抑制剂，对糖皮质激素治疗效果不佳的或糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用此类药物可减少糖皮质激素的用量甚至停用。

手术治疗

手术适应症：并发完全性肠梗阻，瘘管与脓肿形成，急性穿孔或不能控制的大量出血。

护理措施

1．一般护理

（1）休息和活动

轻症者注意休息，减少活动量，防止劳累；重症者应卧床休息，保证睡眠，以减少肠蠕动，减轻腹泻、腹痛症状。

（2）饮食护理

指导病人食用质软、易消化、少纤维素又富含营养的食物。一般为高热量、高蛋白、低渣饮食，以利于吸收，减轻对肠黏膜的刺激，供给足够的热量，维持机体代谢的需要。为病人提供良好的进餐环境，增加食欲。避免食用刺激性食物，急性发展期病人应进流质或半流质饮食，禁食冷饮、水果等，减轻黏膜的炎症，防止肠出血等并发症。病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养，利于炎症减轻。定期对病人进行营养状况监测，以了解营养改善状况。

2．病情观察

观察病人腹泻的次数、性质，腹泻伴随症状，如发热、腹痛等，监测粪便检查结果。严密观察腹痛的性质、部位以及生命体征的变化，以了解病情的进展情况，如腹痛性质突然改变，应注意是否发生大出血、肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

3.对症护理

（1）腹泻护理

全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖，可用暖水袋腹部热敷，以减轻肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻。加强肛周皮肤的护理，排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，或促进损伤处愈合。稳定病人情绪，以减轻症状。

（2）疼痛护理

给病人耐心解释疼痛的原因，使其减轻焦虑、恐惧等不良情绪，增强自信心，配合治疗。教给病人缓解疼痛的方法，如放松、转移注意力，也可用针灸等止疼。

4．用药护理

遵医嘱给予柳氮磺吡啶(SASP)、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，以控制病情，使腹痛缓解。注意药物的疗效及不良反应，如应用SASP时，病人可出现恶心、呕吐、皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等。应嘱病人餐后服药，服药期间定期复查血象，应用糖皮质激素者，要注意激素不良反应，不可随意停药，防止反跳现象，应用硫唑嘌呤或巯瞟呤时病人可出现骨髓抑制的表现，应注意监测白细胞计数。

5．心理护理

由于病因不明，病情反复发作，迁延不愈，常给病人带来痛苦，尤其是排便次数的增加，给病人的精神和日常生活带来很多困扰，易产生自卑、忧虑，甚至恐惧心理。应鼓励病人树立信心，以平和的心态应对疾病，自觉地配合治疗。应尊重病人，为病人提供相对私密的空间，如尽量安排病人在有卫生间的单人病室等。帮助病人及家属认识病人的实际健康状态，明确精神因素可成为溃疡性结肠炎的诱发和加重因素，使病人以平和的心态应对疾病，缓解焦虑、恐惧心理。

6．健康指导

（1）生活指导

指导病人正确对待疾病，保持稳定的情绪，树立战胜疾病的信心。指导病人合理选择饮食，摄入足够的营养，避免多纤维及刺激性食物，忌冷食。

（2）用药指导

嘱病人坚持治疗，不要随意更换药物或停药。教会病人识别药物的不良反应，出现异常情况如疲乏、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等症状要及时就诊，以免耽搁病情。

食疗方

炎症性肠病

(1)荔枝山药莲子粥：干荔枝肉50克，山药、莲子各10克，粳米50克。将前3味捣碎，加水适量煎至烂熟时，加米入锅煮成粥。经常服用，每日晚餐服食，具有补脾益肾。

(2)石榴皮蜜膏：鲜石榴皮1000克(干品500克)、蜂蜜300克。①石榴皮洗净切碎，加水煮煎；每30分钟取煎汁1次，再加水煮煎，共取2次煎汤；②合并煎汤以小火煎熬至粘稠时加蜂蜜至沸停火，冷后装瓶待用。每日2次，每次服1汤匙，用沸水冲服，连服1周。理气舒肝为主，适用于腹部胀痛、腹泻、纳差的病人

（3)枣蓉煨肘：猪肘1000克，红枣60克，豆蔻10克，冰糖180克。①猪肘刮洗干净，放入沸水锅内氽去腥味、捞出。红枣洗净。豆蔻拍破，装入干净的沙布袋内，扎紧袋口待用。②在砂锅的锅底上垫几块瓷瓦片，再放肘子，清水入锅，用武火烧沸后撇去浮沫，加冰糖、红枣、红豆蔻，烧1小时，转用文火煨约2小时，煨至蹄膀烂，取出红豆蔻不用，起锅装盆即成。经常食用，补脾和胃、益气生津，适用于腹泻后营养失调者。